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ERでの気管内挿管の業務について

気管内挿管の介助はものすごく重要です。何故なら緊急度がダントツに高いのです。

 

院内では気管内挿管は医師にだけしかできません。でもその介助をするのが私たち看護師の仕事です。何らかの原因で自分で呼吸ができない患者さんに対して経鼻的にあるいは経口的に気管にチューブを挿入して気道を確保し低酸素化を防いだり酸素化をするのが目的です。

 

看護師は迅速に確実に必要物品を準備して適切な気管内挿管の介助ができるようにしなければなりません。救命のための重要な仕事です。

 

迅速に準備ができるように必要物品を頭に叩き込んでおこう

気管内挿管は予期せぬ時に急に患者さんに施すことがあったり手術室などで全身麻酔時をかけるときなど予定の気管内挿管もありますがERでは患者さんが急変したときとか明らかに気管内挿管をしなければならない患者さんが救急車でくる場合など急性期に行われる場合がほとんどです。

 

そのため必要物品をゆっくりと揃えているわけにはいきません。体が本能的に揃えられなければなりませんね。必要物品は全国共通だと思うのでまずしっかりと覚えておくことがとても重要です。

 

喉頭鏡、気管内チューブ、吸引器、吸引チューブ(ヤンカーなど)、スタイレット、気管内チューブを固定するテープやトーマス、バイトブロック、潤滑剤、カフ用シリンジ、マギール鉗子(経鼻挿管の時に必要です)、開口器、舌鉗子、バッグバルブマスク、ジャクソンリース、聴診器などです。

 

気管内挿管の適応

気管内挿管は経鼻挿管と経口挿管の2種類があります。特別なことがない限り合併症が少なく短時間で安全な経口挿管が選択される場合がほとんどです。ではどんな時に気管内挿管が必要なのでしょうか?

 

ERで一番多いのがCPA(心肺停止)になった患者さんに対して緊急蘇生を行う場合が多いです。しかしまだまだたくさんあります。

 

けいれん、声帯麻痺、喉頭浮腫、口の中や顔面の外傷などによる口腔内出血、血液や痰などの分泌物などで気道の閉塞や気道の閉塞が起きる可能性がある場合、吐物などで誤嚥の可能性がある場合、高度の意識障害、低酸素血症、高二酸化炭素血症、中枢神経障害による舌棍沈下や喉頭反射の消失、検査や処置のために鎮静剤や筋弛緩剤使用時のためなどたくさんあります。

 

患者さんの病態や状態によって様々な気道確保の方法があります。ERではまずありませんが長期間の呼吸管理や2週間以上の気管内挿管が必要な場合あるいは高度な顔面外傷、上気道閉塞の場合は気管切開が行われます。

 

気管内挿管は全ての患者さんにできるわけではありません

気管内挿管は気道確保の方法として最も有用だと言われています。しかし禁忌と言われる部位があります。それに合わせて看護師も考えて行動しなければなりません。

 

まずは挿管方法別にお伝えするとまず経鼻挿管の場合の禁忌とは出血傾向、頭蓋底骨折、髄液鼻漏、鼻腔狭窄、慢性副鼻腔炎などです。

 

経口挿管の禁忌ですが喉頭展開が極めて困難な場合、口腔内の障害、口を開けることができない場合などです。

 

気管内挿管時の看護のポイントとは

では、気管内挿管時の看護のポイントをみていきましょう。

吸引について

意識の状態が悪くなったり鎮静剤などを使用すると口腔内や気道内に分泌物(唾液や痰)などが自分で出せなくなってきます。そのため吸引は大切です。挿管の介助時も分泌物が邪魔をして声帯が見えない場合があるので吸引の手技は確実なものにしておきましょう。

 

挿管チューブの管理

気管内挿管には私自身に実は苦い思い出があります。脳幹梗塞の患者さんがICUで気管内挿管されており人工呼吸器管理をされていました。

 

ICUの片隅で看護記録を書いていたら突然人工呼吸器のアラームが鳴り響いたので見に行くとその患者さんがなんと挿管チューブを自分の手で自己抜去をしていたのです!すぐに酸素マスクで酸素投与を開始して当直医を呼びました。

 

たっぷりと怒られたには言うまでもありません。挿管された患者さんがいたら転落のリスク、固定位置、カフエアーの量、意識レベルの確認や鎮静レベルの確認、自己抜去や事故抜去には十分な注意が必要ですよ!聴診器で呼吸音の聴診をして左右差がないか?異常な音は聞こえないか?きちんとエアーは入っているか?胸郭の動きは?なども観察しましょう。バイタルサインも忘れずに。

 

精神的な援助

挿管するときは緊急な場合が多いです。しかし意識がない場合は仕方ないのですが意識がある場合は本人に簡単になってしまいますが挿管の必要性や挿管時の説明を行ないます。短時間の関わりでもER看護師は病棟に患者さんを引き継ぐまではコミュニケーションンの方法や環境整備不安や苦痛の緩和に努めなければなりません。

 

気管内挿管はとてもリスクのある手技です

手術室で十分な筋弛緩剤や鎮静剤を使って気管内挿管をしようとしても難しくて挿管ができない場合があります。トレーニングを十分に積んだ麻酔科医でもです。また喉頭鏡で喉頭展開した時に神経を刺激してしまい頻脈になったり血圧が下がったり歯を折ってしまったり嘔吐を誘発することがあります。そんなリスクも考えながら介助につく看護師は行動しなければなりません。

 

ある外傷コースで人形相手に気管内挿管の体験をしてみました。しかし全て胃に挿管チューブが入ってしまい結局気管内挿管ができませんでした。余談ですが近年、プレホスピテル(病院前救護)で救急救命士が気管内挿管ができるようになりました。

 

これも病院実習や講習を受けて認められた方以外は認められていません。日本ではそれでも心肺停止の患者さんしか気管内挿管は出来ません。しかも無線や電話などのオンラインで司令本部に詰めている指導医の指示がないとできないようになっています。

 

以前に秋田県の救急救命士が日常的に気管内挿管をしていたことが発覚し大騒ぎになりました。それほど気管内挿管は危険な手技なので現在も十分な検討がされています。アメリカなどでは救急隊員の気管内挿管は日常的に行われていますが医師並みの勉強とトレーニングをしています。日本ではまだまだそうなるまでは時間がかかると感じます。以上気管内挿管のことでした。

 

次は⇒ERの救急受け入れ体制

 

また、ER看護師の業務全般はER看護師の業務一覧を参考に。

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